Seguro de Saúde

Termo
de responsabilidade da seguradora
Como contrapartida da assistência médica e hospitalar prestada, o assistido está obrigado ao pagamento da respetiva retribuição, que pode ser imputado a um terceiro, designadamente por efeito de um contrato de seguro celebrado com o assistido.
Para afastar a sua responsabilidade pelo respetivo pagamento, o paciente invocou a celebração de um contrato de seguro com a companhia de seguros e um “termo de responsabilidade” emitido por esta última.
Na verdade, a assunção por terceiro da obrigação de pagar as despesas com a assistência médica e hospitalar seria suscetível de imputar àquele, a título principal, a obrigação do pagamento daquelas despesas.
Nesse âmbito, o contrato de seguro, celebrado entre o segurado e a seguradora previa uma comparticipação desta de 100% nos prestadores de determinada rede e de 35% fora dessa rede.
Os direitos e obrigações das partes são fixados pelo contrato, que, tratando-se de um contrato de seguro, tem natureza formal. São, pois, as estipulações formais constantes do contrato que têm o efeito de delimitar o vínculo jurídico das partes envolvidas, importando que no seu cumprimento as mesmas procedam com observância das regras da boa fé.
Sendo assim, cabia ao segurado, ainda nos termos do contrato, escolher a entidade prestadora dos cuidados de saúde, para o que a seguradora lhe facultaria a lista dos prestadores de serviços incluídos na rede em causa. Deste modo, para beneficiar de uma comparticipação de 100%, o segurado tinha de escolher uma entidade integrante da rede em causa, pois, de contrário, apenas poderia ter direito a uma comparticipação de 35%. Por isso, pretendendo a comparticipação máxima garantida pelo contrato, não podia alhear-se, no momento da escolha, do conhecimento das entidades integrantes da rede e de optar por uma delas.
É no contexto do contrato de seguro formalizado pelas partes que tem de ser interpretado o designado “termo de responsabilidade”, emitido pela seguradora. Assim, se o mesmo é apresentado a uma entidade de saúde que não integra a rede em causa, não se pode esperar que possa garantir mais do que aquilo que está previsto no respetivo contrato. A obrigação decorre do contrato e a declaração contida no referido termo serve apenas como comprovativo da existência da garantia de pagamento constante do contrato de seguro.
(Acórdão do Tribunal da Relação de Lisboa, de 6 de maio de 2010)
Doença pré-existente
Verificação prévia
No contrato de seguro de saúde tem especial relevância a existência de inquéritos clínicos, que acompanham as propostas, como documentos através dos quais a seguradora fica a conhecer as circunstâncias concretas do risco que assume, inteirando-se deste modo, do estado de saúde do segurado, e daí que este, ao prestar as respetivas declarações, visando a celebração do contrato, deva proceder de forma verdadeira.
A verificação da presença de doença pré-existente à celebração do contrato de seguro deve assentar em critérios objetivos, que se prendem com o respetivo diagnóstico médico, e como tal reconhecida, independentemente da maior ou menor morosidade do respetivo desenvolvimento.
A alegação e prova da presença de doença pré-existente, por impedir o efeito pretendido pelo segurado, compete à parte que dela aproveita, isto é, à empresa seguradora.
No caso concreto discutido em tribunal, o segurado intentou ação em tribunal contra a seguradora, pedindo que fosse condenada no pagamento ao hospital de determinado montante correspondente a despesas médicas efetuadas.
Alegou para tanto que celebrou com a seguradora um contrato de seguro de saúde. Nesse mesmo ano voltou de férias com fortes dores na perna, sendo-lhe diagnosticada uma coxopatia, apresentando-se a cirurgia como a única solução para a situação.
A cirurgia a que foi sujeita está prevista dentro da cobertura do seguro contratado, mas no entanto nunca foi reembolsada de tais despesas.
Segundo o próprio tomador do seguro, a empresa seguradora além de ter incumprido o contrato, violou as regras da boa fé que regem as relações contratuais, causando uma quebra de confiança que depositou no seguro celebrado.
A seguradora por sua vez contestou, invocando não terem sido prestadas informações exatas relativamente ao estado de saúde do beneficiário, uma vez que a doença de que este padecia, e obrigou à realização da cirurgia, já existia aquando da celebração do contrato.
(Acórdão do Tribunal da Relação de Lisboa, de 24 de novembro de 2011)
Contrato de seguro de saúde
Declaração inexata
Ao celebrar um contrato, constitui obrigação do segurado não prestar declarações inexatas, bem como não omitir qualquer facto ou circunstância que possam influenciar na existência ou condições do contrato e, se o fizer, tendo conhecimento de tais factos que de alguma maneira possam interferir na formação do contrato e nas condições do mesmo, perde o direito à contra-prestação da seguradora.
Elemento decisivo para a celebração do contrato de seguro de saúde é o questionário apresentado ao potencial segurado, na medida em que se presume que não são aí feitas perguntas inúteis e, através dele, é o próprio segurador que indica ao tomador quais as circunstâncias que julga terem influência no contrato a celebrar, ou seja, as circunstâncias concretas em que se baseia para assumir o risco.
Assim, no que respeita ao tomador do seguro, este deve responder com absoluta verdade ao questionário/minuta do contrato de seguro, informando a empresa de seguros de todos os elementos necessários, para que esta possa avaliar o risco, decidir sobre a sua aceitação ou não e em que condições e, finalmente, estabelecer o respetivo prémio de seguro.
Deste modo, sempre que existam declarações inexatas por parte do tomador do seguro que, a serem conhecidas da seguradora, pudessem de alguma forma alterar as condições do contrato, ou ter mesmo influído na própria aceitação ou recusa do risco, a seguradora pode invocar a nulidade do contrato.
Não tendo feito a pessoa segurada qualquer declaração sobre a sua situação de diabética no questionário que lhe foi apresentado com o boletim de adesão, apesar de saber que padecia dessa patologia, desde data anterior ao preenchimento e subscrição do questionário, já que estava medicada para tal, a omissão de tais declarações, relativamente à sua situação clínica determinou que a empresa seguradora celebrasse o contrato de seguro com aquela ou determinou que o celebrasse nas condições em que o fez, sendo certo que, se esta soubesse daquela patologia, não celebraria o contrato em causa ou teria celebrado com agravamento significativo das condições contratuais.
(Acórdão do Tribunal da Relação de Lisboa, de 15 de abril de 2010)